經(jīng)濟(jì)利益聲明-主要研究者
研究經(jīng)濟(jì)利益聲明-主要研究者
??????項(xiàng)目 | ? |
項(xiàng)目來源/申辦方 | ? |
本人就該臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)利益，聲明如下：
受聘申辦者的顧問，并接受顧問費(fèi)（填寫具體數(shù)字） | ￡?是，?￡?否 |
受聘申辦者的專家，并接受專家咨詢費(fèi)（填寫具體數(shù)字） | ￡?是，?￡?否 |
接受申辦者贈(zèng)予的禮品（大于200元）（填寫具體數(shù)字） | ￡?是，?￡?否 |
接受申辦者贈(zèng)予的儀器設(shè)備 | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的專利許可 | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的科研成果轉(zhuǎn)讓 | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的購(gòu)買任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn) | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的出售任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn) | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的租借任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn) | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的投資關(guān)系，如持有申辦者公司的股票 | ￡?是，?￡?否 |
本人的配偶、子女、父母、合伙人與申辦者存在經(jīng)濟(jì)利益 | ￡?是，?￡?否 |
本人的配偶、子女、父母、合伙人在申辦者公司擔(dān)任職務(wù) | ￡?是，?￡?否 |
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主要研究者承諾 | 作為該項(xiàng)目的主要研究者，我的上述經(jīng)濟(jì)利益聲明屬實(shí)。若本人在研究過程中發(fā)現(xiàn)了目前未發(fā)現(xiàn)的上述利益沖突內(nèi)容，將及時(shí)上報(bào)倫理委員會(huì)，若未及時(shí)上報(bào)，由倫理委員會(huì)發(fā)現(xiàn)后所有后果由本人承擔(dān)。 |
簽名 | ? |
日期 | ? |
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